1. UN MÍNIMO DE HISTORIA
El tabaco, Nicotina Tabacum Rústica, es una planta que pertenece a la familia de las solanáceas (como la patata, el pimiento, el tomate o el estramonio…) usada ancestralmente en algunas culturas de América, de donde procede. Se estima que los primeros cultivos debieron tener lugar entre cinco mil y tres mil años a. C. Además de fumarse, el tabaco se aspiraba por la nariz en forma de rapé, se mascaba, se ingería disuelto en bebidas e incluso se usaba en enemas. Cuando se coloniza América, el consumo estaba extendido por todo el continente.
Algunos de los primeros colonizadores observaron que, además de sus usos ritualizados (algunos de los cuáles, todavía se conservan) se utilizaba el tabaco con diversos fines medicinales. Por ejemplo, Pedro Álvares Cabral reportó que los nativos del actual Brasil lo utilizaban para tratar abscesos ulcerados, fístulas, llagas, pólipos inveterados entre otras dolencias, y el misionero español Bernardino de Sahagún registró que curanderos originarios del actual México utilizaban el tabaco para tratar el dolor de cabeza, el catarro, el resfriado y la inflamación de los ganglios linfáticos del cuello.
Se considera a Jean Nicot, embajador francés en Lisboa, una de las principales figuras de la adopción de la planta en Europa, ya que consiguió cultivarla en su propio jardín tras el pretendido éxito de su uso como cataplasma para aliviar una enfermedad bucal. En 1577, por orden de Felipe II, el médico y botánico Francisco Hernández de Boncalo llevó las primeras semillas de tabaco a España. Ya en el siglo XVIII, Linneo introdujo la denominación Nicotiana en su clasificación botánica (Species Plantarum de 1753). Además, introdujo su forma aspirada (rapé) y la popularizó al, supuestamente, curar con ella a Catalina de Médicis (esposa de Enrique II) de unas migrañas.
El tabaco no constituyó un problema de salud hasta la Revolución Industrial, momento en el que comenzó la producción masiva. Durante el siglo XX, el problema aumentó enormemente, en buena medida por la agresiva publicidad de las compañías tabaqueras (y su censura a los estudios que demostraban sus perjuicios) y a la asociación construida como signo de “glamour”. Hoy, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el mundo hay alrededor de 1000 millones de personas que fuman tabaco, y ésta es la primera causa evitable de enfermedad, invalidez y muerte prematura en el mundo, con más de 7 millones de muertes directamente relacionadas con este consumo cada año. Más de 6 millones de ellas son el resultado de su uso directo, mientras que alrededor de 890.000 son el resultado de la exposición de las no fumadoras al humo de tabaco. En contraste, las estimaciones de la OMS sugieren que 245.000 muertes son atribuibles a las drogas ilícitas cada año. Es decir: el humo de las fumadoras genera mucho más daño entre las no fumadoras que el consumo de todas las drogas ilegales juntas.
2. COMPOSICIÓN
El principal alcaloide de la planta es la nicotina, un estimulante del Sistema Nervioso Central (SNC), que fue aislada de la planta del tabaco en 1828 por el médico alemán Wilhelm Heinrich Posselt.1 Sin embargo, en el tabaco comercial se encuentran cerca de 5.000 sustancias (algunas de ellas, producto de la combustión): alquitrán, benzopirenos, formaldehído, cloruro de vinilo, polonio 210, cadmio, amoniaco, monóxido y dióxido de carbono, arsénico, cianuro de hidrógeno, etc, etc, etc.
1 La nicotina se ha usado históricamente como insecticida. De hecho, después de la Segunda Guerra Mundial, se utilizaban más de 2500 toneladas de insecticida con nicotina en todo el mundo, aunque ya en la década de 1980 el uso de éstos había disminuido por debajo de las 200 toneladas, por la disponibilidad de otros insecticidas más baratos y menos perjudiciales para los mamíferos.
Muchos de los aditivos añadidos por la industria tabaquera aumentan su potencial para generar adicción (otros simplemente mejoran el sabor). El tabaco light contiene menos nicotina, lo que puede llevar a fumar más, aumentando el consumo de aditivos.
3. PRESENTACIÓN
A nivel comercial, el tabaco se vende liado, en cigarrillos o en puros, aunque también se encuentra empaquetado para ser fumado en pipas o en cigarrillos hechos a mano por la persona consumidora (tabaco de liar). En los últimos años, se ha generalizado el uso de los dispositivos conocidos como “cigarrillos electrónicos”, que permiten “vapear”; es decir: calentar por medio de una resistencia eléctrica una solución líquida (habitualmente de propilenglicol) para absorber los principios contenidos en ella. Dicho principios son absorbidos por vía pulmonar sin que haya combustión.1
También existen productos con nicotina (chicles, parches transdérmicos…) que se utilizan como sustitutivos del cigarrillo o para ayudar a reducir su consumo. Además, existen presentaciones para esnifar (rapé) y para mascar. Estas dos últimas, que implican vías de administración nasales o de absorción por las mucosas bucales, presentan una prevalencia ínfima, de modo que centraremos el análisis de los efectos que parecen en el uso por la vía pulmonar, tanto de modo fumado (sobre todo, por ser lo más frecuente) como a través del consumo de los mencionados dispositivos electrónicos.
4. PROPIEDADES
La nicotina estimula el SNC y provoca sensación de alerta, facilita la concentración, activa la memoria y, hasta cierto punto, controla el aumento de peso al aumentar el gasto de energía y disminuir la sensación de hambre. Además, aumenta la frecuencia cardíaca, el ritmo respiratorio, la presión arterial y el flujo coronario.
La nicotina efectivamente es un estimulante, pese a la percepción de algunas personas, que lo conciben como algo que relaja. En consumidoras habituales, la sensación de relajación al fumar, sobre todo en las primeras caladas, se debe al hecho de aliviar la abstinencia. La nicotina es, con mucha diferencia, la sustancia con el potencial adictivo más alto de cuantas conocemos, y por eso se produce dicho “alivio”.
Ello se debe a que actúa sobre nuestro circuito cerebral de recompensa (o circuito dopaminérgico, sito en las áreas meso-córtico-límbicas). La nicotina es un análogo del neurotransmisor acetilcolina, y se vincula a los receptores colinérgicos nicotínicos de las neuronas provocando que éstas liberen dopamina. El hecho de la que la vía de consumo más habitual sea la fumada hace que su potencial adictivo sea todavía mayor, dado que por esta vía (y de modo muy acusado en el caso de esta sustancia por su particular farmacodinámica; la nicotina atraviesa muy rápidamente la barrera hematoencefálica) el principio activo alcanza el torrente sanguíneo a los pocos segundos de haber entrado en los pulmones con lo que sus efectos se notan casi al instante. Éstos duran muy poco tiempo, entre 5 y 10 minutos y, por tanto, son muy abruptos (aparecen muy rápido, desaparecen también deprisa), por lo que, ante la bajada, existe mayor tendencia a redosificar.
5. POSOLOGÍA Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
El contenido promedio de nicotina en un cigarrillo varía de 1-2 mg y el contenido de alquitrán de 0,5-15 mg. En el caso del tabaco fumado, el monóxido de carbono constituye del 3% al 6% del humo inhalado. Una concentración de nicotina de 1mg/kg de peso ya ocasionaría problemas muy graves. Aspirando el humo, o el vapor de un dispositivo electrónico, se puede absorber hasta el 90% de la nicotina a través de los pulmones, mientras que si éste permanece únicamente en la boca (como con los puros) la cifra de absorción se reduce al 20-35%.
Respecto a las vías de administración, como comentábamos, también existen productos con nicotina (chicles, parches transdérmicos…) para dejar de fumar, administrados por indicación médica y con dosis controladas. Además, existen presentaciones para esnifar (rapé), y también para mascar, donde la absorción de la nicotina se produce a través de las mucosas bucales. En todo caso, estas dos últimas, presentan una prevalencia ínfima y unos riesgos mucho menores a los asociados a fumar.
6. PRECAUCIONES
Contraer una adicción al tabaco es relativamente fácil. De hecho, muchas de las personas que están “enganchadas a los porros” son en realidad adictas al tabaco con el que mezclan el cannabis, mezcla que agrava los problemas que generan ambas sustancias. De hecho, tras la promulgación de la conocida como “Ley Antitabaco” de 2010, la prevalencia de consumo diario descendió desde un 31,8 % a un 30,4% aprox, pero ha vuelto a subir al 34% en 2017 y 32,3% en 2019, esencialmente por el incremento de consumo de cannabis por la vía fumada, y mezclado con tabaco, mezcla que supone una “anomalía española” muy poco frecuente o incluso inexistente en la mayoría de los países.2 Por ello, es mucho más recomendable consumirlos por separado y vaporizados; sin combustión.
Como decíamos, la nicotina libera dopamina e interactúa con nuestro circuito cerebral de la recompensa, y además sus efectos (especialmente por la vía fumada o vaporizada) son rápidos y breves, por lo que es una sustancia con mucho potencial adictivo (que es algo menor por vía oral).
Los cigarrillos electrónicos permiten vapear, sin combustión, una solución líquida. Pese a ciertos escándalos, no es cierto que el suso de estos dispositivos sea más perjudicial que el de los cigarrillos comerciales, pero desde luego no resultan inocuos.
El consumo de tabaco genera tolerancia y dependencia, y deriva frecuentemente en patrones adictivos. El síndrome de abstinencia se presenta dentro de las primeras 24 horas y conlleva síntomas como: cansancio, irritabilidad, dificultad para concentrarse, insomnio, ansia de comer, dolor de cabeza… La dependencia psicológica también es muy fuerte.
Se puede restringir el consumo a situaciones concretas o especiales, pero teniendo en cuenta que el uso ocasional tiene muchas probabilidades de desembocar en un uso continuado. Es recomendable utilizar filtros especiales para tabaco, no apurar el cigarrillo hasta el filtro (pues en el último tramo aumenta la concentración de sustancias tóxicas) recordar que al ser un estimulante no ayuda a conciliar el sueño, hacer ejercicio aeróbico regularmente, etc.
Si se fuma, debe hacerse en el exterior o en estancias bien ventiladas y respetando el espacio de las personas no fumadoras. Las cantidades de tóxicos son más altas en el humo del ambiente, porque este no pasa por ningún filtro.
7. EFECTOS SECUNDARIOS
Si hablamos de la vía fumada, durante la combustión del tabaco algunos de sus elementos se transforman en monóxido de carbono, emisión venenosa que contribuye al surgimiento de enfermedades cardiacas, y que además, produce cambios en la viscosidad de la sangre y aumenta los niveles de triglicéridos y colesterol. Cuando el monóxido de carbono entra al torrente sanguíneo tiende a reemplazar el oxígeno contenido en las células rojas de la sangre formando la carboxihemoglobina, lo que se traduce en la disminución de aporte de oxígeno a los tejidos.
A largo plazo el tabaquismo tiene diversos efectos en el sistema broncopulmonar, cardiovascular y digestivo. Las úlceras gástricas y duodenales son doblemente más comunes en las personas fumadoras, y también aumenta el riesgo de sufrir osteoporosis.
Se calcula que el tabaco ocasiona el 30% de todas las muertes producidas por el cáncer (pulmón, colon, boca, esófago…) el 30% de las enfermedades cardiovasculares, el 75% de las bronquitis crónicas y el 80% de los casos de enfisema.3 A nivel pulmonar (vía fumada), genera insuficiencia respiratoria y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. El humo provoca que el tejido pulmonar pierda sus propiedades elásticas, con la consiguiente disminución de la capacidad pulmonar, aparentemente de manera irreversible. El tabaco debilita el sistema inmunológico y reduce los niveles de vitamina C en el organismo y, por ello, también las heridas de la piel pueden tardar más en sanar. Debido a que la Vitamina C es un antioxidante, hace que entre otras cosas la piel se muestre más envejecida. Fumar disminuye los sentidos del olfato y el gusto, provoca mal aliento, amarillea los dientes y los dedos…
En relación a sus efectos diferenciales por sexos, se sabe que en el caso de los varones puede provocar disfunción eréctil e infertilidad, pero las mujeres fumadoras todavía se exponen a mayores riesgos. Así, pueden ver reducida su fertilidad o sufrir desórdenes menstruales y aumenta el riesgo de partos prematuros, abortos, muerte fetal, muerte neonatal y nacimiento con bajo peso. Además, las fumadoras que toman la píldora anticonceptiva tienen entre 10 y 20 veces más riesgo de tener enfermedades cardiovasculares que las no fumadoras.
8. INTERACCIONES
La combinación de un estimulante (nicotina) con depresores, como el alcohol, hace que sus efectos se contrarresten y se suela consumir más de ambas drogas. La combinación con otros estimulantes hace que aumenten los riesgos propios de este grupo de sustancias.
9. CONTRAINDICACIONES
En niñas/os, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. En mujeres que estén tomando fármacos anticonceptivos. En caso de padecer problemas respiratorios, enfermedades cardiovasculares, etc. En estancias pequeñas y sin buena ventilación o delante de delante de menores, a quienes no sólo se les expone al humo, sino que se les enseña un modelo erróneo de conducta.
10. INTOXICACIÓN
Las intoxicaciones por nicotina son raras, casi nunca se dan por mascar o fumar tabaco sino que son más frecuentes por la ingesta oral accidental de nicotina en forma muy concentrada. Es importante mantener fuera del alcance de las niñas líquidos para cigarrillos electrónicos, chicles, parches y demás preparados con nicotina porque, como decimos, muchos casos de intoxicación grave y muerte por nicotina se dan en niños/as que lo ingieren accidentalmente.
Las manifestaciones de intoxicación incluyen náuseas, diarrea, taquicardia, aumento brusco de la presión arterial y de la salivación. Con grandes dosis se presentan convulsiones, lentitud respiratoria, irregularidad cardíaca y coma.
11. ASPECTOS LEGALES
El tabaco es un producto de venta legal. Todas las personas mayores de edad pueden comprar tabaco libremente. La venta a menores de edad está totalmente prohibida. Sólo en los últimos años se ha prohibido su consumo en lugares públicos cerrados y en otros espacios, y se ha restringido la publicidad. Los fabricantes (desde 2004) están obligados a informar en sus productos sobre lo perjudicial que resulta su consumo fumado.
La producción para la venta está prohibida salvo para para determinadas empresas que lo proporcionan para su distribución a la compañía Tabacalera (anteriormente estatal; hoy privatizada). Afortunadamente, esta sustancia es legal y a sus muchísimos problemas intrínsecos no se añaden los generados por la Prohibición.
12. SOBRE EL NO INICIO Y EL ABANDONO DEL CONSUMO
Se ha constatado que la edad de inicio influye en la capacidad para dejar de fumar, de modo que cuanto más temprana sea ésta, además de provocar más daños en el cuerpo en desarrollo, hará más difícil el abandono del hábito. Insistimos en el dato sobre el repunte del consumo en los últimos años y su más que probable relación directa con la (muy mala) costumbre, tan frecuente en nuestro país, de mezclar el cannabis con tabaco. Evitar esta mezcla, así como informar debidamente sobre los riesgos de determinadas formas de consumo es, por tanto, una medida de primer orden a la hora de evitar los daños provocados por el consumo fumado de tabaco.
En el caso de que la adicción haya sido ya contraída, se cuenta con un amplio abanico de intervenciones para el abandono de dicho consumo, básicamente en el orden de los consejos sistemáticos o intervenciones breves, el tratamiento psicológico planificado y el tratamiento farmacológico.
El primero se utiliza ampliamente en atención primaria y utiliza estrategias de consejo sanitario adaptado al contexto, para aplicar en poco tiempo y con menos recursos que un tratamiento psicológico prolongado. Por otra parte, los tratamientos psicológicos más eficaces son los conocidos hoy como programas multicomponentes o paquetes de tratamiento. Éstos utilizan estrategias y técnicas psicológicas en sus tres fases: fase de preparación para el cambio e incremento de la motivación, fase de abandono, y fase de mantenimiento de la abstinencia mediante técnicas de prevención de la recaída, una vez que los pacientes han dejado el hábito. Además, se ofrecen tratamientos farmacológicos, que para ser eficaces requieren en la mayoría de los casos que se combinen con un procedimiento psicológico o conductual para obtener adecuados resultados.
El Ministerio de Sanidad tiene una página específica en la que se informa sobre los recursos disponibles para quienes quieran dejar de fumar:
https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/tabaco/ayuda.htm
1 Cabe insistir en que el aparato destinado para este consumo admite disoluciones con otros componentes: sin nicotina ni otro principio activo (simplemente con aromas) para quienes buscan dejar de fumar, o con cannabinoides, por ejemplo, con lo que, salvando las distancias, vendrían a ser “porros electrónicos”. Un vaporizador es un dispositivo completamente diferente a un “vapeador” o “vaper” por su nombre más común. Ver la parte de este documento donde se explican las vías de administración.
2 Tomamos como último dato de referencia 2019, dado que los posteriores, por el efecto de la pandemia, todavía se pueden considerar en cierta forma una “anomalía estadística” cuya evolución en el tiempo todavía hay que estudiar.
3 De hecho, las investigaciones apunta su relación directa con la aparición de 10 diferentes tipos de cáncer y es la principal causa de buena parte de las muertes por cáncer de pulmón o de afecciones como: bronquitis crónica, enfisema pulmonar, cáncer de pulmón, hipertensión arterial, angina o infarto del miocardio, trombos, hemorragias o embolias, úlceras gastrointestinales y gastritis crónica, cáncer de laringe, bucofaríngeo y renal o de vías urinarias.
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